Twój rozwój, nasze doświadczenie

Kto wypełnia wniosek?

Pośrednik ubezpieczeniowy

Osoba upoważniona do reprezentacji przedsiębiorcy

Informacja

Poniższy wniosek ma charakter jedynie informacyjny, jego wypełnienie i wysłanie do akceptacji nie oznacza zawarcia umowy.

Zawarcie polisy będzie możliwe po ostatecznej akceptacji warunków ubezpieczenia, które będę dostarczone w osobnym dokumencie.

Dane pośrednika

Imię i nazwisko osoby reprezentującej pośrednika Imię i nazwisko osoby reprezentującej pośrednika nie moga być puste

Adres e-mail osoby reprezentującej pośrednika Adres e-mail pośrednika nie może być pusty

Numer telefonu osoby reprezentującej pośrednika Nr telefonu pośrednika musi zawierać 9 cyfr

Dane firmowe pośrednika Dane firmowe pośrednika nie mogą być puste

Nr NIP pośrednika NIP pośrednika musi zawierać 10 cyfr

Dane ubezpieczającego

Nazwa firmy Nazwa firmy nie może być pusta

NIP NIP musi zawierać 10 cyfr

Adres siedziby

Miejscowość Miejscowość nie może być pusta

Kod pocztowy Kod pocztowy nie może być pusty

Ulica i nr Ulica nie może być pusta

Poniższa kalkulacja ma jedynie charakter informacyjny.

Kalkulacja jest możliwa tylko dla podmiotów, których przychód netto w ostatnim roku obrotowym nie był wyższy niż 20 000 000 PLN.

Przychody netto w ostatnim zamkniętym roku obrotowym (w pełnych złotych)

Kraj Wartość przychodu nie może być pusta

zł

Eksport Wartość przychodu nie może być pusta

zł

Przychody łącznie

zł

Łączne przychody nie mogą przekraczać 20 000 000 zł

Kody PKD

Prosimy w poniższej wyszukiwarce wybrać działalność główną podmiotu, która ma podlegać ubezpieczeniu.

Do ubezpieczenia można wskazać maksymalnie 3 kody działalności.

Należy wybrać przynajmniej jeden prawidłowy kod PKD z listy

Kod PKD 1

Kod PKD 2

Kod PKD 3

Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej Należy wybrać datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej

Maksymalna kwota odszkodowania Należy wybrać maksymalną kwotę odszkodowania

Sposób płatności składki Należy wybrać sposób płatności składki

Składka roczna wg kalkulacji

zł

Składka płatna kwartalnie

zł

Składka płatna półrocznie

zł

Wybieram ubezpieczenie ryczałtowe 20,000 zł i jednocześnie akceptuję ubezpieczenie całego obrotu

Wybieram ubezpieczenie ryczałtowe 40,000 zł i jednocześnie akceptuję ubezpieczenie całego obrotu

Stałe parametry polisy

Okres obowiązywania polisy - 12 miesięcy

Okres oczekiwania na zdarzenie szkodowe - 6 miesięcy

Okres wystawienia faktury - 30 dni

Maksymalny termin płatności - 180 dni

Maksymalna prolongata płatności - 60 dni

Maksymalna suma decyzji limitowych - 16,000,000

Pułap limitu on-line - 60,000 zł

Franszyza integralna - 2,000 zł

Próg zgłoszenia upłynięcia maksymalnej prolongaty płatności - 2,000 zł

Próg windykacji - 2,000 zł

Opłata za badanie wiarygodności kredytowej - 80 zł

Procentowy zakres ochrony - 90%

Wykaz krajów - EU + OECD

Osoba reprezentująca przedsiębiorcę Osoby reprezentujące przedsiębiorcę zgodnie z rejestracją przedsiębiorcy Należy podać osobę reprezentującą przedsiębiorcę Należy podać osoby reprezentujące przedsiębiorcę zgodnie z rejestracją przedsiębiorcy

Adres e-mail do kontaktu Adres e-mail nie może być pusty

Nr telefonu do kontaktu Nr telefonu musi zawierać 9 cyfr

Nazwa banku obsługującego podmiot Nazwa banku nie może być pusta

Kod SWIFT Kod SWIFT nie może być pusty

Nr konta bankowego Nr konta bankowego musi zawierać 26 cyfr

Proszę wskazać czy polisa będzie zabezpieczeniem kredytu lub faktoringu lub będzie dokonywana cesja praw

Należy wybrać opcję cesji

Oświadczenie

WNIOSKODAWCA OŚWIADCZA, ŻE

1. Zapoznał się z aktualnymi Warunkami Ubezpieczenia Polisa Modułowa First.

2. Wyraża wolę zawarcia umowy ubezpieczenia należności na warunkach określonych w niniejszym wniosku i Warunkach Ubezpieczenia Polisa modułowa First.

3. Wyraża wolę zawarcia umowy windykacyjnej i akceptuje warunki określone w Regulaminie Umowy o Windykację należności z Atradius Collections BV Sp. z o.o. Oddział w Polsce.

4. Dane przedstawione w niniejszym wniosku są prawdziwe.

5. Zobowiązuje się do przesłania danych finansowych za ostatni zamknięty rok obrotowy.

Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami RODO Należy zaakceptować warunki RODO

Do wniosku załączam dane finansowe za ostatni zamknięty rok obrotowy:

Wniosek wysłany

Poniższy wniosek ma charakter jedynie informacyjny, jego wypełnienie i wysłanie do akceptacji nie oznacza zawarcia umowy.

Zawarcie polisy będzie możliwe po ostatecznej akceptacji warunków ubezpieczenia, które będę dostarczone w osobnym dokumencie.

zł

zł

zł

zł